INTERVENCION PSICOLOGICA EN EL MANEJO DEL DUELO
La intervención psicológica se convierte en clave para familiares de
fallecidos, heridos leves, servicios de emergencia e incluso testigos, que en
los próximos días se verán afectado por la negación, la ira, el dolor y la
aceptación, un proceso común en el duelo que, de no poder afrontarlo, se
convertirá en patológico obstaculizando su vida.
"El duelo patológico es
lo que hay que intentar que no se produzca, porque interrumpe la vida normal,
la gente se queda anclada, no puede seguir con su vida", ha explicado a
Europa Press presidente del Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid (COPM),
Fernando Chacón, quien destaca que para evitarlo "la primera intervención
psicológica es fundamental".
Este es el trabajo que están
desarrollando desde la primera hora del accidente sobre los cuatro grupos que
se han visto afectados, de algún u otro modo. No obstante, recuerda que no
todas las personas ante una misma tragedia tienen la misma reacción, y, por
tanto, manifiesta que la intervención psicólogo dependerá de la capacidad de
aceptación de la persona.
De los grupos afectados, los
heridos no son los primeros en ser atendidos psicologicamente, estos necesitan
asistencia física y recuperarse, por lo tanto "en un primer momento no son
prioritarios, aunque se pueden dar casos particulares, pero sería una fase
posterior", y dependerá mucho de las secuelas físicas que tengan y de si
han perdido a un familiar en el accidente.
En un segundo grupo
incluye a los testigos, personas que viven cerca del siniestro y pasajeros que
ilesos; hay que tenerlos en cuenta porque ya se sabe que muchos han participado
activamente en las labores de rescate. En estos casos, se encuentran con un
nivel de excitación muy alto y, afirma, "la intervención con ellos es
preventiva", porque a la larga se pueden ver inmersos en una situación de
"estrés postraumático que le afecte en su día a día.
"El estrés postraumático
no aparece de manera inmediata, está oculto en el nivel de activación, un
proceso que suele ocultar la dureza de las imágenes que han vivido", sin
embargo, suele dar la cara una semana después, y se reconoce porque no se puede
evitar que se produzcan 'flashback' mentales del accidente, además suele ser
difícil conciliar el sueño.
Por eso, Chacón, que trabajo
activamente en la labores de atención a las víctimas tras los atentados de 11-M
en Madrid, hace un llamamiento a estas personas para que en unos días, sobre
todo aquellos a los que "les vengan imágenes del accidente a la mente de
forma repetida y automática, que pidan asistencia porque "si no se trata y
dura en el tiempo puede generar un estrés postraumático a largo plazo".
En un tercer grupo, se
encontraría el personal social que interviene como son los bomberos, la policía
o los sanitarios. En este caso, recuerda, se trata de un personal preparado
para responder en este tipo de catástrofes, aunque pueden verse desbordados y
necesitar asistencia psicológica.
En estos casos, ante "una
sobrecarga excesiva" recomienda la ventilación de emocional o 'debriefing'
que "consiste en sacar los que se ha vivido después del trabajo, expresar
sus emociones, airear las ventanas del alma, siendo lógico que lloren, porque
si dejan de comentarlo puede provocar mutismo selectivo".
Así mismo, el doliente ha
de llevar a cabo las siguientes tareas en el “trabajo del duelo” (Worden, 1997).
1) Aceptar la realidad de la pérdida.
2) Experimentar las emociones asociadas.
3) Afrontar las demandas de la vida sin lo perdido.
4) Recolocarse psicológica y emocionalmente de modo que no impida la búsqueda de otras satisfacciones.
Las dificultades en el proceso de elaboración del duelo junto con las Complicaciones que suelen surgir pueden llevar al fracaso en el intento de llevar a cabo estas tareas, por lo que las estrategias de intervención se plantearán como procedimientos para facilitarlas (Fernández, et al., 2002; Rodríguez, et al., 2002).
Teniendo en cuenta los elementos mencionados, los profesionales de Atención Primaria han de plantearse como objetivos estratégicos:
- Proporcionar apoyo emocional.
- Facilitar el duelo, la expresión de sentimientos, la aceptación del sufrimiento, la rabia…
- Tratar los posibles sentimientos de culpa.
- Detectar factores de riesgo e intervenir sobre ellos.
- Tratar las alteraciones somáticas.
- Mediar en las relaciones familiares, si fuera necesario (reorganización de roles).
El médico ha de llevar a cabo intervenciones en la que se facilite la expresión de las emociones, a la vez que trabaja con el paciente el que pueda permitirse sentir el sufrimiento, la pena, sin sentimientos de culpa. Proponerle colaboración, como agente sanitario de ayuda, en las actividades que va a tener que desarrollar par elaborar un duelo adaptativo, saludable; actuando incluso como “mediador” con la familia para que pueda también colaborar en los ajustes que va a tener que hacer el doliente en su vida cotidiana (emocionales, cognitivos, sociales) (Barcia, et al., 1994; Kissane, 1994; Borrel, et al., 1995).
Se pueden encontrar familias tan desorganizadas (o con una organización de riesgo psicopatogénico) que entorpecen el desarrollo normal del duelo. En estos casos habrá que intervenir también con la familia conteniendo y orientándoles para que sean capaces de crear las condiciones básicas que posibiliten la resolución del duelo.
Desde la práctica médica cotidiana suele aceptarse que en el proceso de elaboración del duelo es necesario el acompañamiento, facilitándolo pero interfiriendo lo menos posible. En el caso del duelo patológico está más clara la necesidad de intervenir terapéuticamente según la sintomatología generada, principalmente cuando aparecen episodios depresivos graves, trastornos psicóticos, abuso de alcohol u otras sustancias, por el problema que conllevan en sí mismos estos trastornos y por el aumento que introducen del riesgo de suicidio (Recasens, 1995).
Que el contacto sea con un profesional sanitario cercano, al que conoce, en el que tiene confianza, e incluso que puede estar al corriente de lo sucedido, facilita la labor del acompañamiento: mostrar interés por los sentimientos del doliente, el respeto a la expresión de sus emociones, animando a que las exteriorice en una relación de escucha activa, abordando las consecuencias de la tragedia personal y orientándole hacia futuras intervenciones, e incluso en la utilización del tratamiento como un elemento más de la ayuda que se le puede prestar.
Objetivos del tratamiento:
- Que el doliente elabore el duelo de manera saludable.
- Detectar el duelo complicado y/o patológico para llevar a cabo una terapia temprana o derivar a los Servicios de Salud Mental.
- Seguimiento, apoyo, con control intermitente del tratamiento (incluso si ya ha sido derivado a Salud Mental).
La labor del médico de familia se centraría principalmente en las intervenciones de contención y orientación. Estos dos elementos centrales de la intervención en el duelo se complementan con otras estrategias y técnicas terapéuticas, a saber:
- La entrevista semiestructurada motivacional: en la que se evalúan los elementos significativos de las circunstancias de la pérdida y de su significado para el doliente, también el problema de reacciones negativas como el abuso de sustancias, y el riesgo de suicidio. Con una metodología en la que se utilizan estrategias que faciliten la relación médico-paciente en un entorno de confianza; no es solamente una recogida de información, es el primer paso para establecer una relación terapéutica de ayuda: centrada en el paciente y con el objetivo de conseguir que llegue a ser competente en la resolución de sus problemas.
- Tratar la “aceptación” del sufrimiento irremediable, junto con la posible sintomatología asociada, y la necesidad de un “compromiso” terapéutico en el que el doliente asuma por un lado un papel activo afrontando los ajustes adaptativos necesarios para la reconstrucción de su vida cotidiana, y por el otro, la relación de ayuda que pueda establecer con el médico (Hayes, 1994, 1999; Luciano, 1999; Luciano et al., 2001a, 2001b).
- En la orientación, se proporciona la información sobre los signos y síntomas que el doliente está experimentando; estimulándole en la aceptación y el compromiso de llevar a cabo las tareas que le ayudarán a resolver el duelo; así como la organización del apoyo por parte de la familia y allegados.
- Relación terapéutica con el doliente como relación de ayuda profesional. Con una “escucha activa” que facilite la expresión de emociones y sentimientos, miedos, en un ambiente seguro, sin juicios de valor.
- Comunicación con un lenguaje cercano, evocador, pero evitando las frases hechas de uso tópico (“el tiempo lo cura todo…”, “tú eres fuerte…”,”no te preocupes, se te pasará…”, “tienes una vida por delante…”, etc. No sería tanto animar, justificar, tranquilizar al doliente, sino el facilitarle que hable de lo que le está sucediendo y mantener un contacto activo, encaminado a la superación de la pérdida.
- Ayudar al doliente a asumir la realidad de la pérdida:
• Elaboración del duelo como algo activo, a través de tareas con las que se conseguirá la superación del sufrimiento y la resolución del duelo.
• Hablar del fallecido, de los acontecimientos de la muerte, con el máximo detalle.
• Planificar los rituales del luto: visitas al cementerio, trato con familiares, objetos del fallecido, dudas sobre las decisiones a tomar en la reorganización de su nueva vida cotidiana, posibilidad de aparición de ideación suicida, etc.
• Entender la pena, como algo inevitable; así como los sentimientos de rabia, decepción, culpa. Tratar de orientar los sentimientos de culpa para que no cristalicen.
• Aprender a vivir sin el fallecido reorganizando la vida cotidiana, dejando sitio para otras experiencias y relaciones.
LA INCERTIDUMBRE,
LO PEOR PARA EL FAMILIAR
Los familiares, sobre todo
aquellos que aún no saben que ocurre con su ser querido, son los que menos
pueden avanzar en un proceso de duelo normal. "La incertidumbre es lo peor
que pueden tener los familiares", ya que "una vez que sabes la
realidad, por dura que sea ya puedes empezar a afrontarla".
Mientras, afirma el experto,
"la incertidumbre crea un estado de ansiedad extremo, esa incertidumbre
que provoca el estado de ansiedad", por ello el trabajo de los psicólogos
consistirá en reducir los niveles de activación y el acompañamiento.
Si se confirma el fallecimiento,
los familiares comienzan el proceso de duelo. Aquí, aclara, "no todas las
personas incluso en estas situaciones catastróficas necesitan intención psicológica",
pero recuerda que "una muerte imprevista por un accidente siempre es más
difícil de superar que una muerte que sabes que va a ocurrir, donde te puedes
despedir".
"El duelo en los accidentes
es muchos más difícil porque no te has podido despedir de la personas y no te
has preparado psicológicamente", por eso indica que es indispensable poner
a disposición de estas personas acompañamiento psicológico,
"ofreciéndoselo no obligando".
"ALERTA
PARA INTERVENIR"
Ante el estrés postraumático,
"hay que estar alerta para intervenir cuanto antes para que dure menos el
proceso y no se genere tanto sufrimiento", afirma Chacón, y, si finalmente
no se puede afrontar lo ocurrido y desencadena en un duelo patológico hay dos
tipos de intervenciones cognitivas que ayudarán a superarlo. Por un lado,
"hay que hacerle entender que la vida no acaba ahí, la vida sigue",
una realidad que suele ser más facial de entender a aquellos que no han perdido
a nadie o que, aunque sí tienen un familiar entre los fallecidos, deben
ocuparse de sus hijos.
Por otra parte, hay que trabajar
la ansiedad del paciente, para ellos es necesaria una reestructuración
cognitiva, que "ayuda "ha bajar la ansiedad que provoca estar
continuamente reactualizando lo ocurrido"; asimismo, es clave contar lo
ocurrido, verbalizar los sentimientos, sin embargo, "aunque, al principio
al principio es bueno con el paso del tiempo estar constantemente recordándolo
crea malestar.
Sobre
la asistencia terapéutica en el proceso del duelo
Normalmente, quienes atraviesan la penosa situación
de tener que afrontar un duelo significativo, cuentan con sus propios recursos
psicológicos como para intentar superar la dramática realidad que
les ha tocado vivir. Seguramente necesitarán evitar el aislamiento,
relacionarse con su entorno afectivo, y quizá con otras personas, que habiendo
sufrido situaciones igualmente dolorosas, suelen reunirse en los muy
beneficiosos grupos de autoayuda para pérdidas de seres queridos.
La elaboración del duelo es un largo proceso al que
no podemos fijarle un tiempo cronológico, pero es evidente que ese tiempo no
puede perpetuarse. También es necesario tener en claro, y advertir a quien
solicite nuestra ayuda, que el duelo es un proceso activo que requiere de su
participación, expresada a través de aceptaciones y cambios personales, y que
sería un error caer en la pasividad de adjudicarle sólo al tiempo la resolución
del sufrimiento.
El proceso en sí, pese
al lacerante dolor, no reviste ninguna patología ni requiere la administración
de psicofármacos durante su transcurso. Tampoco sugiere inicialmente la
necesidad de ninguna intervención psicoterapéutica.
Pero en los casos que el duelo se cronifica en el
tiempo, se encuentra detenido frente a alguno de los obstáculos que suelen
presentarse en el camino de su elaboración (obstáculos que ya describiremos
puntualmente), o se inserte el mismo sobre una personalidad que presente
patologías previas, entonces sí, la intervención terapéutica puede ser
necesaria.
Algunas características diferencian al duelo
anticipatorio, que es aquel que acompaña el curso de una enfermedad terminal,
del duelo inesperado provocado en general por accidentes de variada índole, que
terminan abruptamente con la vida del ser querido.
Para el primero, el duelo anticipatorio, los equipos de profesionales dedicados a los
cuidados paliativos, disponen en las últimas décadas, de variados recursos
terapéuticos para con el paciente y su entorno afectivo íntimo, recursos que
proveen enormes beneficios en torno a estos prolongados padecimientos, que
involucran desde luego no sólo a un ser humano que debe afrontar su propia
muerte, sino a toda una estructura familiar que corre el riesgo de
desmoronarse.
Quien a perdido a un ser querido luego de soportar
el largo padecimiento provocado por una enfermedad incurable, presenta junto al
auténtico pesar, una sensación de alivio, no siempre confesada, ante la
finalización de tanto deterioro y sufrimiento. Deberemos ocuparnos de atender
en ellos, los sentimientos ambivalentes que suelen mortificarlos (la
ambivalencia emocional es característica del duelo anticipatorio) y ayudarlos a
verbalizar las fantasías que acompañaron el largo proceso, y que oscilaron
entre el apego y el desapego, es decir entre la necesidad de involucrarse o de
tomar distancia del paciente y de su cotidiano deterioro, como penosa
estrategia frente a tanto dolor, y también entre el deseo de prolongarle la
vida o de acortar el sufrimiento del ser amado, disyuntivas que son vividas con
una alta cuota de culpa.
Este es el aspecto prioritario, en mi experiencia,
a tener en cuenta en estos casos. Quien consulta necesita recuperar su paz y su
autoestima. Tener la convicción que ha hecho todo cuanto estaba a su alcance, y
que esas fantasías que hoy puede comentar, con hondo pesar, son absolutamente
habituales en estos duelos.
Luego ya veremos que en los demás aspectos, estos
duelistas no difieren en cuanto al camino a recorrer, con el transcurso de los
hechos que se enumeran al ocuparnos de los duelos inesperados, ya que el haber
acompañado tan largo proceso, no ha agotado su cuota de dolor, dolor que se
actualiza finalmente cuando la muerte sucede. No es igual saber racionalmente
que algo va a ocurrir, que el inevitable desconsuelo frente al hecho consumado.
En el duelo inesperado en cambio, el dramatismo
frente a los hechos es mayor al momento del desenlace. No existió desde luego
ese tiempo en que la muerte se preanuncia, no hubo despedidas ni posibilidad de
reparación vincular, las defensas del yo, sobrepasadas, no han podido
implementar ninguna advertencia emocional, como para paliar el enorme
desconcierto inicial.
No puedo concluir afirmando que la evolución del
proceso de duelo, difiera para mejor, en un caso o en el otro, ya que son los
duelos eminentemente singulares y dependientes de una multiplicidad de
circunstancias, si bien algunos estudios indican que en los casos de
muertes repentinas y sobre todo tempranas, el proceso del duelo presenta
mayores dificultades y suele extenderse por más tiempo que en los casos donde
ha existido la posibilidad de una despedida. sólo explicito ciertas
características que son habituales a cada uno de ellos. Características que
debemos conocer, quienes asistimos la terapia del duelo, para poder actuar
eficazmente.
Sí debo destacar una única característica que hace
más penoso todo duelo: la corta edad de quien fallece. Aceptamos con mayor
resignación la muerte a edades avanzadas, ya que mal o bien, han podido llevar
a cabo su proyecto de vida
Deberá el
terapeuta plantearse objetivos muy claros, si quien requiere
sus servicios se encuentra inundado por el dolor y el desconcierto que ocasiona
todo duelo significativo.
Quien lo consulta en estos casos, suele ser alguien
abrumado por su pena, sin experiencias terapéuticas previas, que no está
dispuesto a embarcarse en prolongados tratamientos convencionales. Quizá
aceptando la sugerencia de un familiar, amigo, o del médico de familia se
acerca a la terapia, sin tener en claro cuál pueda ser la utilidad de las
entrevistas, quizá con la única convicción de que solo, no puede continuar.
Lo trae la urgencia, la desazón, el desconcierto
frente a lo irremediable.
Necesita hablar y ser escuchado, necesita volcar su
bronca y su dolor.
Intentaré describir una probable primera entrevista
con quien ha padecido la pérdida del ser querido recientemente, (días o unas
pocas semanas).
En estos casos el “ego” de quien nos consulta ya
está atravesado por el dolor, por lo que no es necesario hacer un trabajo
terapéutico con las defensas, aquí se evidencia la función primaria del
terapeuta frente al duelo: su condición de escucha.
Deberá ser elástico con los horarios de los
encuentros, y permisivo en cuanto a las necesidades del paciente: tal vez él
quiera fumar, o solicite un vaso de agua, o pida de pasar al baño, o cambie de
asiento o camine por el consultorio, o necesite la cercanía física que
significará alcanzarle un pañuelo, o querrá apoyarse en el brazo del terapeuta.
Todo esto puede ocurrir de manera abrupta, con
cierto descontrol que enfrentará al terapeuta con sensaciones de impotencia, de
no poder contener tanto dolor, de sentir que su encuadre terapéutico es
sobrepasado por las circunstancias.
Entonces sólo escuchar, con mucho afecto desde ya,
pero tratando de preservarse de la inundación emocional ( el burn out ) a la
que invita lo dramático del suceso. Ceder a esta inundación no beneficia a
quien consulta. Ya tiene seguramente personas que pueden llorar con él, de
nosotros requiere otro tipo de contención, aunque en principio no lo comprenda.
Sólo escuchar y asentir, casi sin hablar ya que en
esta etapa de catarsis, el paciente tiene muy poca capacidad de escuchar
explicaciones o sugerencias complicadas.
A lo largo de sucesivos encuentros irá cediendo la
angustia y el diálogo podrá encauzarse mejor. Será posible entonces
plantear ciertas reglas mínimas para conducir las entrevistas, reglas que en un
principio hemos debido obviar.
Esta supuesta entrevista inicial , no
siempre se desarrolla con el perfil dramático relatado,
pero es necesario estar preparado para que ello ocurra si vamos a asistir a
duelos significativos.
Las diferencias teóricas entre el duelo inesperado y el duelo anticipatorio se minimizan en el comienzo de una
terapia de esta índole, ya que en ambos casos es finalmente la muerte reciente
de un ser entrañablemente querido el punto de partida que origina la necesidad
de desahogo.
Debemos conocer desde ya, los lineamientos teóricos
disponibles sobre el proceso del duelo y haberlos analizado, disponer del
suficiente entrenamiento (que se irá adquiriendo con el tiempo y el trabajo),
no movernos en soledad, participar de un equipo o estar vinculado con otros
profesionales afines, con quien podamos reflexionar y analizar nuestros estados
emocionales, y haber podido afrontar y sobrellevar nuestros propios duelos
personales.
Al paciente le interesará saber que no sólo hemos
estudiado el duelo, sino que también hemos sufrido duelos. Esta condición nos
hará confiable para él y aceptará entonces que somos capaces de manejar un
lenguaje común.
La catarsis o etapa testimonial deberá agotarse, no importa el tiempo cronológico que ello implique.
Debemos escuchar pacientemente, solicitar alguna mínima ampliación de los
comentarios si fuera necesario, pero evitando, ya que nada aportan, los pormenores
más dolorosos, vinculados comprensivamente, a las instancias finales
que rodearon a la muerte, ver fotografías y escritos que seguramente nos
acercará el paciente, (fotografías de momentos compartidos y felices, ya que
nadie fotografía aquello que pretende olvidar) pero concluido los testimonios,
como si fuera un largo y resignado suspiro de alivio, (para el paciente y quizá
también para el terapeuta), debemos pasar a una segunda fase de la terapia,
invitándolo a adentrarse en la etapa de su propio análisis existencial.
Debemos ahora examinar de qué modo afronta el
paciente los diversos obstáculos que normalmente complican el proceso de un
duelo.
Indagar su relación con la culpa, con el
resentimiento, con la idealización, con su tendencia a victimarse frente a los
demás, con la negación, con el apego que le impide relacionarse con su propio
proyecto de vida, al someterlo a la tiranía del pasado, con las
escenas temidas, con la inútil comparación con otros duelos, con su sentimiento
de discapacidad, con la tendencia a hacer el duelo que la familia o la sociedad
le imponga, alejándolo de la autenticidad de su propio dolor, con un inútil
sentimiento de fidelidad hacia el ausente, con su concepción de la muerte como
algo que está fuera de la vida o que forma parte de la vida misma.
Cada uno de estos obstáculos deberá ser
cuidadosamente examinado, invitándolo, en la medida en que aumente su
confiabilidad y su entrega, a que nos pueda hablar, más allá de su dolor,
también de sus miedos, de sus aprehensiones y de sus fantasías
acompañantes.
Si logramos transitar este camino, entraremos
entonces en la etapa más beneficiosa de la terapia del duelo; la etapa
relacionada con la aceptación del desapego y la reflexión sobre un probable
proyecto de vida.
Copio aquí unos renglones que pretenden definir
este concepto:
El desapego, como posible y saludable camino, no
significa olvido ni tampoco desamor, es en cambio la
posibilidad de crear un espacio entre el dolor por la pérdida y el seguir
llevando adelante nuestro propio proyecto de vida. La superación del
duelo se manifiesta por 1) la capacidad de recordar sin caer en el sufrimiento
y la queja permanente, y 2) el poder abrirse a nuevas relaciones y aceptar el
desafío al que la vida nos enfrenta.
Entramos ahora en pleno análisis existencial. Desde
luego que el común denominador de nuestros encuentros seguirá siendo la
ausencia, pero ya el paciente se permitirá ocupar algunas entrevistas, con
reflexiones que si bien están conexas con su dolor, se referirán a él mismo y a
su probable proyecto futuro. Estaremos hablando entonces de la posibilidad de
trascender el dolor.
Copio unos renglones sobre esta posibilidad:
Se trata de una crisis
vital. Nadie es el mismo luego de haber perdido un hijo, se produce una ruptura
epistemológica donde todo nuestro sistema de creencias se siente modificado. Es
la oportunidad, no buscada, de revisar nuestros objetivos y nuestra
espiritualidad para poder primero incorporar el dolor de haber sufrido tanto, y
luego trascenderlo ,enfrentando los desafíos a los que la vida nos somete y
llegando con nuestra ayuda al dolor ajeno.
Hemos superado la crisis. Hemos ayudado a un
semejante a transitar las etapas más difíciles y dolientes de un duelo, hemos
colaborado a guiar un proyecto de vida en quien no creía poder lograrlo. Hemos
encausado un duelo normal, si bien sería más apropiado decir, hemos evitado un
duelo patológico.
Con respecto a esta temible palabra “duelo”,
sugeriría a mis colegas adoptar esta definición: “todo duelo es el proceso normal que sigue a la pérdida de lo
inmensamente querido”
De este modo diferenciamos el duelo, que es una
crisis existencial, de la depresión, que es una entidad patológica.
De este modo evitaremos prescribir inicialmente
antidepresivos en quien no los necesite. Prescripción que sumaría en el
paciente, a su inmenso dolor, la sensación de padecer una enfermedad que
apriorísticamente no existe.
A menos que el nivel de angustia desorganice la
personalidad, al punto de hacer imposible todo tipo de comunicación, tampoco
son recomendables los ansiolíticos, y en el caso de necesitar de ellos, deben
ser prescriptos en mínimas dosis.
Quien nos consulta necesita confrontar su dolor con
lucidez y no adormecido artificialmente. El camino del duelo está lleno de
“primeras veces” que no pueden ser evitadas ni postergadas indefinidamente.
Si bien para llevar adelante un análisis
existencial, la terapia individual es adecuada, podrá el terapeuta en un
principio sugerir al mismo tiempo, la participación del paciente en un grupo
terapéutico centrado en los duelos, o en un grupo de autoayuda para quienes
hayan perdido seres queridos.
En los casos en que la entrevista inicial sucede
cuando el duelo es lejano (un año o más) el cuadro difiere sustancialmente. Es
probable que quien consulta no se manifieste con la dramaticidad antes
descripta, y sí en cambio con una sensación de tristeza y abatimiento, al haber
quedado detenido en la dolorosa nostalgia que le impide reinsertarse en la
vida. En estos casos suelen ser más conscientes de la necesidad de iniciar una
terapia individual, un tratamiento, ya que se consideran enfermos. El duelo a sido
más negado que asumido, y ahora la sensación es de invalidez y vulnerabilidad
frente a las exigencias de la vida. La terapia a realizar debe seguir los
lineamientos ya relatados.
Puede ocurrir también que debamos asistir a un
nuevo paciente que nos consulta por algún trastorno psicológico: problemas
laborales, conflicto de pareja o síntomas psicofísicos, y que en el curso de
las primeras entrevistas nos enteremos con cierta sorpresa, que tiempo atrás, a
sufrido la pérdida de un hijo, aunque no sea éste el motivo actual de la
consulta. En estos casos, no podemos empezar por el final, la terapia del duelo
es prioritaria y debemos sugerir empezar por ella, aunque el paciente,
amparándose en la negación e intentando evitar nuevos sufrimientos,
se muestre renuente a ello.
Ser psiquiatra o psicólogo, psicoanalista o
psicoterapeuta, referido sobre todo a quienes decidan intervenir en las
terapias del duelo, no significa solamente disponer de un manojo de
interpretaciones más o menos ingeniosas, para distribuir entre nuestros
pacientes en el afán de ayudarlos o tal vez confundirlos, el profesional
necesita saber que quien consulta lo hace con un estado de conciencia infeliz,
o conciencia desgarrada, utilizando adjetivos de la dialéctica Hegeliana, y que
su angustia la genera el no tener respuestas frente a su crisis existencial,
frente al sentido trascendente de su vida.
Toda intervención terapéutica que evite indagar la
esencia misma de esta angustia existencial, será sólo medicina sintomática y
por lo mismo provisoria a la hora de los resultados.
De todos modos, y asumiendo nuestras
imperfecciones, es probable que no lleguemos al final del camino, pero es
posible que viajemos con esperanza, que es mejor que llegar.
Finalmente algunas sugerencias en cuanto a la preservación
del terapeuta que asista procesos de duelo:
Como cuidarnos cuando ayudamos:
1)Precisar y delimitar
nuestra función,
2) ocuparnos de adquirir
la capacitación, formación y entrenamiento adecuado, 3)conocer nuestros
propios límites,
4)evitar trabajar en
soledad, formando parte de un equipo de trabajo,
5)revisar nuestros
estados emocionales y tener con quien hablarlos,
6) necesidad de sentir,
dado lo voluntario de nuestra tarea, el reconocimiento y el apoyo afectivo por
parte del paciente o del grupo.
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN EL SUFRIMIENTO AL FINAL DE
LA VIDA Y EN LA ELABORACIÓN DEL DUELO
Todas las etapas de la
vida de una persona son igualmente importantes y, por tanto, han de ser
abordadas con gran seriedad y rigor profesional. La Psicología ha de dar
respuesta profesional al sufrimiento generado por las dificultades propias de
la etapa final, aportando sus recursos y cooperando en el equipo
multidisciplinar que atiende a las personas en estas circunstancias.
La primera cuestión a
plantearse se refiere a la importancia que tiene despatologizar esta situación vital. La presencia de sufrimiento
intenso no indica necesariamente la existencia de patología, aunque sí la
necesidad de abordarlo, facilitando el proceso de adaptación de la persona que
finaliza su vida y de sus allegados. Las continuas pérdidas que implica la
situación, el declive progresivo del organismo y la presencia inevitable de la
muerte generan necesidades específicas que han de ser tratadas. La
sensibilidad, el respeto al proceso individual y el rigor profesional han de ir
claramente de la mano. Se entiende el sufrimiento como el desequilibrio entre
las múltiples necesidades y los recursos disponibles. Además, éste afecta a los
distintos elementos que intervienen en la situación, es decir, el paciente, sus
familiares o allegados afectivos y el personal que les acompaña atendiéndoles.
La pregunta que surge de
inmediato es: ¿Qué herramientas necesita un profesional de la Psicología para
actuar de modo eficiente en este ámbito? Revisando la literatura científica y
recogiendo la información que nos aporta nuestra experiencia y la de tantos
compañeros y compañeras que se han entregado a esta tarea, nos gustaría señalar
las siguientes:
1. Es imprescindible una buena formación que ha de incluir al
menos:
a) Conocimientos acerca de la situación en que
se encuentran las personas que finalizan su vida, las patologías o hechos
vitales que conducen a la muerte, los problemas más habituales derivados de la
enfermedad o de la etapa vital y los recursos que facilitan la adaptación
humana en estas circunstancias.
b) Habilidades de relación con pacientes y
familiares. Resulta difícil, a la par que enriquecedor, vincularse a personas
en situaciones tan delicadas. Información adversa que inevitablemente genera
dolor, toma de decisiones cruciales y emociones intensas configuran un panorama
complejo. Como ya hemos expuesto en otro lugar (Arranz, Barbero, Barreto y
Bayés, 2008), el counselling es un gran instrumento que nos
facilita esta tarea. Conocimientos profesionales, habilidades de comunicación,
manejo de emociones y autorregulación personal, constituyen un marco idóneo
para realizar nuestra labor como psicólogos y psicólogas.
c) Formación en Bioética. Ésta permitirá
abordar situaciones que se plantean con frecuencia en el ámbito. Algunas
importantes se refieren a toma de decisiones cruciales como el cambio del
tratamiento curativo a la atención paliativa, la determinación de la
competencia de las personas, el planteamiento de voluntades anticipadas o la
sedación.
2. El manejo ágil y flexible de las técnicas
psicoterapéuticas.
Supone un reto importante para los y las profesionales la
aplicación de las herramientas clínicas en este ámbito. En línea con los
comentarios iniciales de este capítulo, las herramientas clínicas que nos
permiten abordar el sufrimiento no son diferentes a las utilizadas en otras
situaciones, aunque algunas de ellas sean más pertinentes al contexto en el que
actuamos. Así, la reestructuración cognitiva que facilite el cambio de
cogniciones desadaptativas, las estrategias que combinan imaginería y relajación,
en muchos casos la meditación y todas aquellas operantes que promuevan los
estados de ánimo positivos además de abordar el sufrimiento, pueden ser de gran
utilidad.
Se ha de señalar, no obstante, la necesidad de adaptar los
procedimientos a la situación de fragilidad y vulnerabilidad de las personas
ante las que nos encontramos. Así, como en cualquier otro escenario, es
necesaria una actuación rigurosa basada en la evidencia empírica y, en este
caso, resulta complejo dadas las circunstancias en las que intervenimos. Hemos
de tener en cuenta, al menos, dos de las mayores dificultades que se nos
plantean.
La primera se refiere a los
instrumentos de evaluación a utilizar. Estos han de ser breves, sencillos, no
intrusivos y dada la situación cambiante de los pacientes, han de permitir su
aplicación en distintos momentos sucesivos. Además, sería necesario recoger
información del estado general y también de las necesidades específicas en cada
momento. En trabajos previos hemos planteado algunas propuestas de medidas
indirectas del sufrimiento y bienestar como la percepción del paso temporal,
que serviría de indicador inicial, permitiendo un contacto inicial para pasar
posteriormente a exploraciones más profundas. Los resultados obtenidos hasta el
momento son alentadores (Saavedra y Barreto, 2008).
La segunda cuestión tiene que ver con el declive progresivo de las personas
que acompañamos. La
eficacia de las intervenciones se ve contrarrestada con el deterioro progresivo
que genera la fragilidad cada vez mayor del organismo, dado el avance de la
enfermedad y el aumento de complicaciones. Estas circunstancias facilitan los
estados afectivos adversos y los cambios continuos que complican la evaluación
de los efectos de las intervenciones. También en este sentido, hemos hecho
algunas propuestas como la evaluación de períodos temporales y no de momentos
concretos, que pueden suponer una alternativa viable. Algunos resultados nos
animan en este propósito (Barreto,
Díaz, Gallego y Barcia, 2006).
3. El conocimiento de las estrategias de trabajo en
equipo. La
interacción e influencia recíproca de las necesidades de distinta índole hacen
necesaria la actuación interdisciplinar. Trabajar con objetivos comunes desde
distintos ámbitos profesionales, encontrando espacios y tiempos para poder
realizarlo no supone una tarea fácil. Disciplina, valores comunes, actitudes
positivas hacia los otros profesionales
y buenas habilidades de relación suponen un reto con grandes dificultades,
aunque también una oportunidad importante de aprendizaje y, sobre todo, el
beneficio para pacientes y familiares que constituyen el objetivo primordial de
nuestro trabajo.
4. Autocuidado emocional. Vincularse con las personas en
situaciones tan delicadas e importantes para sus vidas resulta muchas veces
doloroso e imposible de realizar desde la distancia física o afectiva.
Acompañar cuando las noticias son negativas, estar presente ante emociones que
indican sufrimiento intenso, ser testigo del deterioro y la muerte del otro no
es fácil. Pero es importante recordar también que resulta un privilegio poder
acompañarles y aportar nuestros conocimientos profesionales para mitigar, en la
medida de lo posible, su sufrimiento y facilitar su proceso de adaptación en
esta etapa vital.
La protección para evitar quemarnos en la tarea vendrá dada
por una buena formación que permitirá conocer si nuestras actuaciones son
útiles, aunque no evitemos lo irremediable, planteando objetivos realistas y
accesibles. Además, supone un gran recurso el trabajo conjunto del equipo que
facilita compartir dificultades y recursos, así como el reconocimiento personal
del riesgo afectivo que supone el contacto continuo con el dolor y la muerte.
Desde este reconocimiento, será posible plantearnos estrategias vitales
compensatorias que nos ayuden a ser lo más eficientes posibles con el menor
coste emocional posible, previniendo el síndrome de burnout.
Finalmente es necesario hacer mención especial a la atención
a los familiares o allegados afectivos. Ellos constituyen, junto con el
paciente, nuestro objetivo asistencial. Atender sus necesidades instrumentales
y afectivas antes y después del fallecimiento del ser querido, representa una
de las tareas primordiales del equipo multidisciplinar.
Los allegados sufren por el dolor de su ser querido, afrontan
los cambios vitales que supone el cuidado, se enfrentan a dificultades en la
relación con el paciente (cómo hablar o compartir silencios, cómo compartir y
confortar en estados emocionales adversos, cómo realizar los cuidados en
situaciones de gran fragilidad, etc.) y además, anticipan el dolor de la
pérdida afectiva. Es preciso, pues, plantear estrategias de actuación para
facilitar también su proceso.
En
cuanto a la actuación profesional tras el fallecimiento, la atención a los dolientes incluye un
amplio abanico de intervenciones que van desde la comunicación empática y
compasiva del diagnóstico de enfermedad terminal, hasta el tratamiento
especializado del duelo complicado o de los trastornos relacionados con la
pérdida. En otro lugar hemos hecho una exposición
sistemática de tales intervenciones (Barreto y Soler, 2007). Algunas de las
cuestiones importantes se reflejan en los siguientes puntos:
1. Las vivencias del duelo son normales y no está
justificado el tratamiento psicológico o farmacológico de forma rutinaria.
Los estudios realizados sobre la eficacia de las intervenciones en el duelo
diferencian entre prevención primaria o dirigida a la población en general,
secundaria o selectiva de dolientes de "alto riesgo", y terciaria o
tratamiento especializado del duelo complicado o patológico y de los trastornos
relacionados.
2. Carecemos de estudios sistemáticos que
prueben la eficacia de la prevención primaria, al contrario, algunas
investigaciones muestran resultados decepcionantes y a veces negativos en
adultos. Dentro de unos márgenes razonables, los ritmos de elaboración de las
pérdidas son individuales y dependen de múltiples factores experienciales. Por
tanto, se desaconseja intervenir de forma rutinaria. En los niños, sin embargo,
los resultados son más alentadores siempre que se adapten los procedimientos a
la edad del doliente. Por otra parte, las intervenciones ideadas para dolientes
más vulnerables a los riesgos del duelo (por ejemplo, niveles elevados de
malestar, pérdida traumática, acontecimientos concurrentes o pérdida de un
hijo) tienen resultados más prometedores aunque modestos.
3. El counselling es el marco dentro del cual desarrollar la
intervención y abarca el
apoyo por malestar específico, la prevención dirigida a reducir el riesgo de
consecuencias patológicas y el tratamiento de éstas cuando aparecen.
4. En aquellos casos en que sea preciso
intervenir profesionalmente con
estrategias específicas para abordar las complicaciones del duelo, es necesario
aclarar con el doliente el carácter profesional de la ayuda, ya que la pérdida
propicia la soledad y la vulnerabilidad, y puede promover la búsqueda del
terapeuta como "confidente suplente" del ser querido muerto. Resulta
así conveniente plantear previamente un número determinado de sesiones de
intervención.
5. Es importante evitar los consuelos fáciles y las frases hechas (como por ejemplo, "le acompaño
en el sentimiento", "ya ha descansado" o "es ley de
vida"), en su lugar, resulta mucho más útil la comunicación no verbal.
6. Es necesario clarificar que el objetivo de la intervención no es "olvidar"
al ser querido muerto, sino "encontrarle" un lugar en el
espacio psicológico que permita la entrada del presente y los retos de la vida.
Este planteamiento ayudará a evitar el rechazo frontal de la intervención.
7. Es importante en la atención al duelo encontrar el equilibrio entre estimular el avance y respetar el ritmo
personal del doliente, para evitar el abandono prematuro de la
intervención.
8. El sufrimiento del duelo puede intensificarse
y alargarse si la persona
lo considera una forma de pagar el hecho de haber sobrevivido al ser querido
("deuda") o una medida del amor.
9. Durante décadas, la expresión de emociones positivas se
ha asociado con un bloqueo del desarrollo adecuado del duelo, sin embargo,
investigaciones recientes muestran como tal expresión realmente predice un buen
pronóstico; por tanto, se ha de incluir en las intervenciones en que resulte
necesaria.
10. La atención en el duelo exige adaptarse a la singularidad de la persona y los grupos sociales.
11. Finalmente, es necesario trabajar desde un modelo teórico vertebrador que, aprovechando todos los recursos
compatibles, busque las estrategias que dinamicen un duelo que no se desarrolla
adecuadamente. Estrategias cognitivo-conductuales, constructivistas y centradas
en las emociones se han de combinar para facilitar, en la medida de lo posible,
el proceso del doliente con complicaciones significativas en su proceso.
EL TORNADO DE LAS FILIPINAS
Un enorme tornado golpeó a las localidades de Minglanilla y Talisay en Cebu, Filipinas en 17 de junio de 2013.
El
Tornado causó graves daños infraestructuras y derribo de árboles. El tornado
comenzó originalmente como una tromba Marina antes de tocar tierra, causando
daños 55 viviendas.
Según PhilStar, se informó de una persona lesionada cuando
el tornado barrió a través de barangayscosteras
de Calajoan y Tungkil en Minglanilla y Pooc y Mohon en Talisay City.
Según Oscar Tabada, jefe
de la estación en Mactan de PhilippinAS.
Atmospheric,
Geophysical and Astronomical Services Administration (PAGASA), el
tornado alcanzó una intensidad de más de 200 km/h con
un diámetro de menos de un kilómetro y tuvo una duración de 20-30 minutos.
Otras
zonas afectadas temporalmente
experimentaron una corte de energía eléctrica y suministro de agua.
La
mayoría de las muertes ocurrieron por ahogamiento o en los deslaves
desencadenados tras las fuertes lluvias caídas sobre buena parte del
archipiélago, en particular en la isla de Luzón.
Según el Consejo
Nacional de Gestión y Prevención de Desastres, más de 645 mil personas se
vieron obligadas a huir de sus casas ante las incontrolables inundaciones que mantienen bajo agua
a varias localidades.
El organismo tropical presenta vientos sostenidos
de 80 kilómetros por hora y abandonará el país en las próximas horas, de
acuerdo con los pronósticos.
Fuentes del Gobierno aseguraron que esperan una
mejoría en las condiciones climatológicas para iniciar el envío de equipos de
emergencia a las zonas afectadas.
Más de 100 familias se
vieron afectadas por el paso de un tornado que azotó la víspera cuatro aldeas
de la provincia septentrional filipina de Tarlac, informó este sábado el
Consejo Nacional de Reducción y Manejo de Riesgos de Desastres (NDRRMC, por sus
siglas en inglés).
El tornado sacudió las aldeas de Ventinilla, Cabayaasan, Tablang y Salumangue, todas en el poblado de Paniquil, sobre las 15:00 hora local del viernes, afectando a 403 personas de un total de 101 familias.
Además, 101 casas quedaron destruidas parcial o completamente por el paso del tornado.
El tornado sacudió las aldeas de Ventinilla, Cabayaasan, Tablang y Salumangue, todas en el poblado de Paniquil, sobre las 15:00 hora local del viernes, afectando a 403 personas de un total de 101 familias.
Además, 101 casas quedaron destruidas parcial o completamente por el paso del tornado.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
